广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法

第一章总则

第一条 为进一步完善多层次医疗保障体系，提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，结合我省实际，制定本办法。

第二条 门诊特定病种（以下简称门特）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。门特医疗费用由医保统筹基金按规定支付。

第三条 我省城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的门特保障适用本办法。

第四条 省医疗保障部门负责制定全省门特相关政策，并指导各市医疗保障部门开展门特工作。各市医疗保障行政部门负责门特政策的组织实施，对定点医药机构进行监督检查。各级医保经办机构负责门特的经办管理服务工作，并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。

第二章 待遇保障

第五条 各市执行全省统一的门特范围（详见附件），不得自行调整。本办法实施前各市已开展但不在省规定范围内的门特可继续保障，相应管理办法由各市确定。

第六条门特不设起付线，政策范围内支付比例应不低于普通门诊统筹标准，其中以下病种政策范围内支付比例参照住院标准执行：

（一） 精神分裂症；

（二） 分裂情感性障碍；

（三） 持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；

（四） 双相（情感）障碍；

（五） 癫痫所致精神障碍；

（六） 精神发育迟滞伴发精神障碍；

（七） 慢性肾功能不全（血透治疗）；

（八） 慢性肾功能不全（腹透治疗）；

（九） 恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）;

（十 ）  恶性肿瘤（放疗）。

各市根据病种特点，合理设置年度最高支付限额，并纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算。各市要结合本市预算情况合理设定待遇，报省医疗保障部门备案。

第七条 参保人员门特医疗费用经基本医疗保险支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、补充医疗保险、医疗救助保障范围。

第三章管理服务

第八条 各市从符合条件的定点医疗机构中确定可开展相应门特诊断及治疗的医疗机构。

第九条 参保人员享受门特待遇须经定点医疗机构确诊，选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构。既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。

选定医疗机构原则上一年内不变更，参保人员确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向参保地医保经办机构申请办理变更手续。

第十条 省医疗保障部门根据病种性质和相应疾病临床诊疗规范明确门特准入标准和待遇享受有效期。

第十一条 门特实施备案管理。参保人员申请门特时，定点医疗机构应按照相应门特准入标准予以审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。

第十二条 参保人员凭选定医疗机构外配处方、就医凭证，可按规定在本市定点零售药店配药，实行直接结算。

第十三条 定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据病情需要将门特单次处方医保用药量延长到12 周。

第四章基金监管

第十四条 定点医药机构应严格执行政策和服务协议规定，不得通过串换药品、串通病人伪造病历和检查资料等违规行为骗取医保基金。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点医疗机构违规为参保人员办理门特审核确认的，参保人员发生的相应门特费用，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。

定点医药机构应当按规定为患者建立并妥善保存电子病

历、在线电子处方、购药记录等信息，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。

第十五条 各级医疗保障部门加强对门特的监督管理，改进监管方式，切实做好门特的日常管理和重点监测工作。加强门特与住院保障的衔接，推动合理诊疗和科学施治。

第五章附则

第十六条 省医疗保障部门根据医保基金支付能力、医学技术发展等情况，对病种范围、待遇标准、管理服务等适时进行调整。

第十七条 门特异地就医相关规定另行制定。

第十八条 本办法由广东省医疗保障局负责解释。

第十九条 本办法自2021年1月1日实施，有效期3 年。此前规定与本办法不一致的，以本办法为准。

附件       广东省门诊特定病种范围